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非法用工單位職工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表
來(lái)源:法律編輯整理 時(shí)間: 2023-04-23 09:11:49 178 人看過(guò)

填表時(shí)間:年月日

傷者姓名

性別:男

身份證號(hào)

住址:******市*****鎮(zhèn)****村

聯(lián)系電話:***********

受傷部位:右手拇指

受傷時(shí)間:2005年12月31日

單位名稱:***市************廠

經(jīng)營(yíng)者姓名

單位地址:*****省***市**鎮(zhèn)**村

聯(lián)系電話:2233XXXX

非法用工單位類別:(√)無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或未依法登記、備案;()其他:;()被依法吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照或撤銷登記、備案。

工作經(jīng)歷、受傷過(guò)程及診治情況:

本人于***年12月31日17時(shí)15分許,在***市***村****廠車間操作機(jī)床******時(shí),不慎被沖壓床壓傷右手拇指,送塘廈****醫(yī)院治療。

確認(rèn)鑒定標(biāo)準(zhǔn)

本人請(qǐng)求市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180—1996)》對(duì)本人進(jìn)行勞動(dòng)能力障礙等級(jí)鑒定。

傷者簽名:日期:年月日

調(diào)解部門意見(jiàn)

該受傷職工因工作原因受到事故傷害屬實(shí),建議勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)其作出傷殘等級(jí)評(píng)定。

(蓋章)年月日

社保部門意見(jiàn)

根據(jù)《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第三條規(guī)定,建議東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180—1996)》對(duì)傷殘者進(jìn)行勞動(dòng)能力障礙等級(jí)鑒定。

(蓋章)年月日

注意事項(xiàng)

1、村勞動(dòng)站在對(duì)非法用工單位傷亡人員賠償問(wèn)題調(diào)解前需要進(jìn)行等級(jí)評(píng)定的,由村勞動(dòng)站在調(diào)解部門意見(jiàn)欄蓋章,再由申請(qǐng)人交社會(huì)保障分局蓋章后出具鑒定介紹信;社會(huì)保障分局在對(duì)非法用工單位責(zé)令賠償前需要進(jìn)行等級(jí)評(píng)定的,則直接在社保部門意見(jiàn)欄蓋章后出具鑒定介紹信。

2、傷者鑒定時(shí)應(yīng)向醫(yī)務(wù)鑒定機(jī)構(gòu)提交《鑒定介紹信》、本表、身份證及相關(guān)診斷證明及醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果復(fù)印件(原件備查)、3R傷情彩照2張。

備注:

聲明:該文章是網(wǎng)站編輯根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)公開(kāi)的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行歸納整理。如若侵權(quán)或錯(cuò)誤,請(qǐng)通過(guò)反饋渠道提交信息, 我們將及時(shí)處理。【點(diǎn)擊反饋】
律師服務(wù)
2025年05月19日 19:52
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    1、根據(jù)勞動(dòng)能力鑒定書(shū)上的結(jié)果申請(qǐng)一次性傷殘補(bǔ)助金,如果要解除勞動(dòng)關(guān)系可申請(qǐng)公司支付一次性就業(yè)補(bǔ)助金和一次性醫(yī)療補(bǔ)助金。2、一次性傷殘補(bǔ)助金根據(jù)本人工資計(jì)算。一次性就業(yè)補(bǔ)助金和一次性醫(yī)療補(bǔ)助金根據(jù)社會(huì)平均工資進(jìn)行計(jì)算。3、法律規(guī)定:《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用,按照國(guó)家規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金中支付:(一)治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用;(二)住院伙食補(bǔ)助費(fèi);(三)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi);(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用;(五)生活不能自理的,經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi);(六)一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;(七)終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí),應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;(八)因工死亡的,其遺屬領(lǐng)取的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金;(九)勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)。第三十九條因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用,按照國(guó)家規(guī)定由用人單位支付:(一)治療工傷期間的工
    2023-02-27
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  • 再次鑒定申請(qǐng)書(shū)(工傷勞動(dòng)能力鑒定)范本
    申請(qǐng)人:重慶某某機(jī)械制造有限公司,住所地:重慶市沙坪壩區(qū)……號(hào);法定代表人:周某,聯(lián)系電話:13271808688被鑒定人:王某,女,出生于198X年X月X日,住址:重慶市沙坪壩區(qū)龍……組;聯(lián)系電話:……。請(qǐng)求事項(xiàng):再次對(duì)被鑒定人王某左食指?jìng)檫M(jìn)行鑒定。事實(shí)與理由:本申請(qǐng)人于2010年5月18日收到沙坪壩區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)寄送的沙勞鑒字(2010)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》,因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。理由如下:1、沙勞鑒字(2010)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》載明被鑒定人傷情診斷為:"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(即重慶市西南醫(yī)院)治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁(yè)》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情,"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為:1、左食指末節(jié)毀損傷;2、左食指中節(jié)軟組織部分缺失。2、沙勞鑒字(
    2023-06-07
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#工傷鑒定
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    勞動(dòng)能力鑒定是通過(guò)對(duì)一個(gè)人從事體力工作的能力的鑒定,確定其勞動(dòng)能力喪失的程度。勞動(dòng)能力的喪失可分為: (1)部分喪失勞動(dòng)能力。這種人雖然因傷、病導(dǎo)致身體衰弱、器官功能障礙或肢體殘廢,但仍能從事一些輕微或力所能及的工作。 (2) 完全喪失... 更多>

    #勞動(dòng)能力鑒定
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    • 工傷職工可以申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定嗎,工傷職工如何申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定?
      澳門在線咨詢 2022-02-13
      工傷職工可以申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第二十一條、第二十三條規(guī)定,工傷職工經(jīng)過(guò)治療,存在傷殘影響力的能力的,應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。用人單位不申請(qǐng)的,工傷職工本人可以向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)鑒定。申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》,并提交以下資料:1、《工傷認(rèn)定決定書(shū)》原件和復(fù)印件;2、有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整病
    • 職工未及時(shí)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定用人單位是否繼續(xù)
      黑龍江在線咨詢 2022-10-09
      員工工傷,在工傷認(rèn)定之后兩年內(nèi)都是可以申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的。所以并不一定需要在員工勞動(dòng)能力鑒定之后才可以申請(qǐng),也可以先上班,自己康復(fù)完畢之后再進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。而在休息時(shí)間內(nèi)并不是所有的時(shí)間都是由工資的,只有在停工留薪期中單位需要支付員工工資。
    • 勞動(dòng)能力鑒定需要用人單位或者工傷職工自己申請(qǐng)嗎
      福建在線咨詢 2022-05-10
      勞動(dòng)能力鑒定需要用人單位或者工傷職工及其近親屬申請(qǐng)的。 勞動(dòng)者遭受工傷事故傷害,應(yīng)當(dāng)先向人社局申請(qǐng)工傷認(rèn)定,所在單位應(yīng)當(dāng)在事故發(fā)生的30內(nèi)申請(qǐng)。工會(huì)、工傷職工或者其近親屬在一年內(nèi)提出認(rèn)定申請(qǐng)。申請(qǐng)工傷認(rèn)定應(yīng)當(dāng)提交以下材料: 1、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》; 2、與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料; 3、醫(yī)療診斷證明等。 工傷認(rèn)定并傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的,向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)
    • 給工傷職工進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定,申請(qǐng)時(shí)申請(qǐng)表怎么寫(xiě)
      福建在線咨詢 2022-03-28
      工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料: (一)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表; (二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料; (三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。 工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及從業(yè)人員傷害程度等基本情況。 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),除提交本條前款要求的材料外,還可以提交用人單位、相關(guān)行政機(jī)關(guān)或者人民法院已有的證明材料。 工傷
    • 工傷鑒定單位申請(qǐng)表
      臺(tái)灣在線咨詢 2022-08-13
      除了工傷傷殘鑒定單位申請(qǐng)書(shū),你還需要交納以下材料: 工傷傷殘等級(jí)鑒定申報(bào)材料 一、人力資源行政部門出具的工傷認(rèn)定通知書(shū)。(原件一份不退還); 二、昆明市職工因工傷殘等級(jí)鑒定表(一式三份),照片一欄需粘貼本人近期免冠照片、并單獨(dú)附照片一張; 三、傷病情材料原件(復(fù)印件需到醫(yī)院加蓋公章確認(rèn)),具體包括:入院急診病歷、住院病案、書(shū)面檢查報(bào)告、出院小結(jié)、出院證、病歷本、病情診斷證明書(shū)(申報(bào)前兩月內(nèi)開(kāi)具);