填表時(shí)間:年月日
傷者姓名
性別:男
身份證號(hào)
住址:******市*****鎮(zhèn)****村
聯(lián)系電話:***********
受傷部位:右手拇指
受傷時(shí)間:2005年12月31日
單位名稱:***市************廠
單位地址:*****省***市**鎮(zhèn)**村
聯(lián)系電話:2233XXXX
非法用工單位類別:(√)無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或未依法登記、備案;()其他:;()被依法吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照或撤銷登記、備案。
工作經(jīng)歷、受傷過(guò)程及診治情況:
本人于***年12月31日17時(shí)15分許,在***市***村****廠車間操作機(jī)床******時(shí),不慎被沖壓床壓傷右手拇指,送塘廈****醫(yī)院治療。
確認(rèn)鑒定標(biāo)準(zhǔn)
本人請(qǐng)求市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180—1996)》對(duì)本人進(jìn)行勞動(dòng)能力障礙等級(jí)鑒定。
傷者簽名:日期:年月日
調(diào)解部門意見(jiàn)
該受傷職工因工作原因受到事故傷害屬實(shí),建議勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)其作出傷殘等級(jí)評(píng)定。
(蓋章)年月日
社保部門意見(jiàn)
根據(jù)《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第三條規(guī)定,建議東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180—1996)》對(duì)傷殘者進(jìn)行勞動(dòng)能力障礙等級(jí)鑒定。
(蓋章)年月日
注意事項(xiàng)
1、村勞動(dòng)站在對(duì)非法用工單位傷亡人員賠償問(wèn)題調(diào)解前需要進(jìn)行等級(jí)評(píng)定的,由村勞動(dòng)站在調(diào)解部門意見(jiàn)欄蓋章,再由申請(qǐng)人交社會(huì)保障分局蓋章后出具鑒定介紹信;社會(huì)保障分局在對(duì)非法用工單位責(zé)令賠償前需要進(jìn)行等級(jí)評(píng)定的,則直接在社保部門意見(jiàn)欄蓋章后出具鑒定介紹信。
2、傷者鑒定時(shí)應(yīng)向醫(yī)務(wù)鑒定機(jī)構(gòu)提交《鑒定介紹信》、本表、身份證及相關(guān)診斷證明及醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果復(fù)印件(原件備查)、3R傷情彩照2張。
備注:
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勞動(dòng)能力鑒定由用人單位工傷職工
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用人單位只申請(qǐng)工傷認(rèn)定不申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定怎么辦?
113人看過(guò)
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_______市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表
474人看過(guò)
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用人單位勞動(dòng)能力鑒定工作程序
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勞動(dòng)能力鑒定必須單位申請(qǐng)嗎
115人看過(guò)
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工傷職工向哪個(gè)部門申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定
198人看過(guò)
勞動(dòng)能力鑒定是通過(guò)對(duì)一個(gè)人從事體力工作的能力的鑒定,確定其勞動(dòng)能力喪失的程度。勞動(dòng)能力的喪失可分為: (1)部分喪失勞動(dòng)能力。這種人雖然因傷、病導(dǎo)致身體衰弱、器官功能障礙或肢體殘廢,但仍能從事一些輕微或力所能及的工作。 (2) 完全喪失... 更多>
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工傷職工可以申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定嗎,工傷職工如何申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定?澳門在線咨詢 2022-02-13工傷職工可以申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第二十一條、第二十三條規(guī)定,工傷職工經(jīng)過(guò)治療,存在傷殘影響力的能力的,應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。用人單位不申請(qǐng)的,工傷職工本人可以向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)鑒定。申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》,并提交以下資料:1、《工傷認(rèn)定決定書(shū)》原件和復(fù)印件;2、有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整病
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職工未及時(shí)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定用人單位是否繼續(xù)黑龍江在線咨詢 2022-10-09員工工傷,在工傷認(rèn)定之后兩年內(nèi)都是可以申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的。所以并不一定需要在員工勞動(dòng)能力鑒定之后才可以申請(qǐng),也可以先上班,自己康復(fù)完畢之后再進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。而在休息時(shí)間內(nèi)并不是所有的時(shí)間都是由工資的,只有在停工留薪期中單位需要支付員工工資。
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勞動(dòng)能力鑒定需要用人單位或者工傷職工自己申請(qǐng)嗎福建在線咨詢 2022-05-10勞動(dòng)能力鑒定需要用人單位或者工傷職工及其近親屬申請(qǐng)的。 勞動(dòng)者遭受工傷事故傷害,應(yīng)當(dāng)先向人社局申請(qǐng)工傷認(rèn)定,所在單位應(yīng)當(dāng)在事故發(fā)生的30內(nèi)申請(qǐng)。工會(huì)、工傷職工或者其近親屬在一年內(nèi)提出認(rèn)定申請(qǐng)。申請(qǐng)工傷認(rèn)定應(yīng)當(dāng)提交以下材料: 1、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》; 2、與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料; 3、醫(yī)療診斷證明等。 工傷認(rèn)定并傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的,向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)
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給工傷職工進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定,申請(qǐng)時(shí)申請(qǐng)表怎么寫(xiě)福建在線咨詢 2022-03-28工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料: (一)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表; (二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料; (三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。 工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及從業(yè)人員傷害程度等基本情況。 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),除提交本條前款要求的材料外,還可以提交用人單位、相關(guān)行政機(jī)關(guān)或者人民法院已有的證明材料。 工傷
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工傷鑒定單位申請(qǐng)表臺(tái)灣在線咨詢 2022-08-13除了工傷傷殘鑒定單位申請(qǐng)書(shū),你還需要交納以下材料: 工傷傷殘等級(jí)鑒定申報(bào)材料 一、人力資源行政部門出具的工傷認(rèn)定通知書(shū)。(原件一份不退還); 二、昆明市職工因工傷殘等級(jí)鑒定表(一式三份),照片一欄需粘貼本人近期免冠照片、并單獨(dú)附照片一張; 三、傷病情材料原件(復(fù)印件需到醫(yī)院加蓋公章確認(rèn)),具體包括:入院急診病歷、住院病案、書(shū)面檢查報(bào)告、出院小結(jié)、出院證、病歷本、病情診斷證明書(shū)(申報(bào)前兩月內(nèi)開(kāi)具);